Наименование медицинской
организации (штамп)	Медицинская документация
Учетная форма № 315/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 15.04.2005 № 275	

Медицинское заключение
о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести

Выдано  		
                                  (наименование организации (индивидуального предпринимателя), по запросу которой (ого) 
                            выдается медицинское заключение)
	
о том, что пострадавший  		

	(фамилия, имя, отчество, возраст,
	
                     занимаемая должность (профессия) пострадавшего)	
поступил в  		
                     (наименование медицинской организации, ее структурного подразделения, 
	
куда поступил пострадавший, 
	
дата и время поступления (обращения))	

Диагноз и код диагноза по МКБ-10  	

	(с указанием характера 	
и локализации повреждений здоровья)	

Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на 	
производстве указанное повреждение относится к категории		
                                                                                                                          (указать степень тяжести травмы: 
	
тяжелая, легкая, нужное - вписать)	

Заведующий отделением 				
    (или главный врач)	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	

Лечащий врач          				
	(подпись)                                                                   		(фамилия, имя, отчество)	
                                                      	
Дата			

М.П.