Код формы по ОКУД		
Министерство здравоохранения	Код учреждения по ОКПО		
Российской Федерации	Медицинская документация	
Наименование учреждения		

	Форма №		/у от “		”		2001 г.	

КАРТА УЧЕТА
профессионального заболевания (отравления)
	
	Дата заполнения									Регистрационный номер									
	
Содержание сведений	№ стр.	код	
Субъект Российской Федерации	1					
Районы субъекта федерации	2								
Отрасль предприятий промышленности и народного хозяйства Российской Федерации	3								
Предприятие, учреждение	4							
Форма собственности	5					
Цех, отделение, участок	6							
Дата получения извещения о заключ. диагнозе профзаболевания (отравления)	7								
Число одновременно пострадавших, включая данное лицо	8						
Ф.И.О. пострадавшего	9		
Пол: мужской – 1, женский – 2	10				
Возраст (число лет)	11					

Профессия, должность	12								
Стаж работы в данной профессии, должности	13					
Стаж работы в контакте с вредным производственным фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление)	14					
Вредные производственные факторы, послужившие причиной профзаболевания (отравления)	15		
1. Основной									
2. Сопутствующий		16							
Параметр основного фактора	17				
Параметры сопутствующих факторов	18				
Обстоятельства возникновения	1.		19					
профзаболевания (отравления)	2.		20					
						
Вид профзаболевания: заболевание – 1, отравление – 2	21				
Форма профзаболевания: острое – 1, хроническое – 2	22				
Диагнозы: 1. Основной	23								
2. Сопутствующий	24								
3. Сопутствующий	25								
4. Сопутствующий	26								
Профзаболевание (отравление) выявлено:	27		
при медосмотре – 1, при обращении – 2			
Диагноз установлен:	28		
ЛПУ – 1, профцентром – 2, НИИ – 3					
Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности – 1, с утратой трудоспособности – 2, смерть – 3	29				
Меры, принятые ЦГСЭН	30					
Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись)	31