Медицинская документация
                                          Форма N 088/у-06	

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
	
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)
	
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ	
	
Дата выдачи "____" ________ 20____ г.	
	
1.   Фамилия,    имя,   отчество  гражданина,   направляемого   на медико-социальную экспертизу (далее - 	
гражданин): 		
2. Дата рождения:		3. Пол: 			
4.  Фамилия,  имя,  отчество  законного представителя   гражданина (заполняется при наличии законного 	
представителя): 		
5.  Адрес   места   жительства   гражданина  (при отсутствии места жительства  указывается  адрес 	
пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): 		

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей  группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).	
7. Исключен.	
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах:		
(заполняется при повторном направлении)	

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).	
             
10.  Кем  работает  на  момент  направления   на медико-социальную экспертизу 	
	
(указать должность, профессию, специальность,
	
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")
	
11. Наименование и    адрес  организации,   в   которой   работает гражданин: 		
	
12. Условия и характер выполняемого труда: 		
13. Основная профессия (специальность): 		
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд,  категория, звание): 		
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: 		
	
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): 		
17. Профессия (специальность), для  получения  которой  проводится обучение: 		
	
18.      Наблюдается      в       организациях,        оказывающих лечебно-профилактическую помощь, 
с _______ года.	
19.  История  заболевания  (начало,  развитие,  течение, частота и длительность  обострений,  проведенные  лечебно-оздоровительные  и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

	

	
	
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном  направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)	
	
20.   Анамнез  жизни  (перечисляются   перенесенные   в    прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена  наследственность,  дополнительно  в  отношении  ребенка
указывается,  как  протекали  беременность  и роды у матери, сроки формирования      психомоторных     навыков,     самообслуживания, познавательно-игровой  деятельности, навыков опрятности и ухода за
собой,  как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)):

	

(заполняется при первичном направлении)	
21.   Частота   и   длительность   временной    нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):	
N	Дата (число, месяц, год)    
начала временной 
нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год)    
окончания временной     
нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной     
нетрудоспособности	Диагноз	

					
	
22.   Результаты   проведенных     мероприятий     по  медицинской реабилитации    в   соответствии   с   индивидуальной   программой реабилитации  инвалида  (заполняется  при  повторном  направлении,
указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии, реконструктивной     хирургии,    санаторно-курортного    лечения, технических   средств   медицинской   реабилитации,  в  том  числе
протезирования  и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены;  перечисляются  функции  организма, которые удалось компенсировать  или  восстановить  полностью  или  частично,  либо
делается   отметка,  что  положительные  результаты  отсутствуют):

	

23.  Состояние  гражданина  при  направлении  на медико-социальную экспертизу (указываются  жалобы,  данные осмотра лечащим   врачом  и  врачами других специальностей):

	
	
24. Результаты дополнительных  методов исследования (указываются   результаты  проведенных лабораторных, рентгенологических,  эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

	
25. Масса тела (кг)		,  рост (м)		, индекс массы тела 			
26.   Оценка   физического   развития:   нормальное,    отклонение (дефицит  массы  тела,  избыток  массы  тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).	
27. Оценка психофизиологической  выносливости:  норма,  отклонение (нужное подчеркнуть).	
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма,  отклонение  (нужное подчеркнуть).	
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:	
а) код основного заболевания по МКБ: 		
б) основное заболевание: 		

	
в) сопутствующие заболевания: 		

г) осложнения: 		

30. Клинический      прогноз:    благоприятный,    относительно благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный (нужное подчеркнуть).	
31.  Реабилитационный   потенциал:  высокий,   удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).	
32.   Реабилитационный   прогноз:   благоприятный,    относительно благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный (нужное подчеркнуть).	
33.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  (нужное подчеркнуть):  для  установления инвалидности,   степени    утраты профессиональной  трудоспособности  в  процентах,  для  разработки
(коррекции)   индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида (ребенка-инвалида),  программы   реабилитации    пострадавшего   в результате несчастного случая на производстве и  профессионального
	
заболевания, для другого (указать):		

34.  Рекомендуемые  мероприятия  по  медицинской  реабилитации для формирования  или  коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации  пострадавшего в   результате    несчастного    случая    на    производстве    и профессионального 	
заболевания:		

	
(указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии (включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания, ставшего   причиной   инвалидности),   реконструктивной   хирургии (включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания, ставшего  причиной  инвалидности), технических средств медицинской реабилитации,   в   том   числе  протезирования  и  ортезирования, заключение  о  санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности,  срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном  медицинском  уходе  лиц,  пострадавших  в  результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о  нуждаемости  в  лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
	
Председатель врачебной комиссии: 				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Члены врачебной комиссии: 				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.	
	
Линия отреза
-----------------------------------------------------------------------------	
Подлежит  возврату  в   организацию,
                              оказывающую лечебно-профилактическую
                              помощь,   выдавшую  направление   на
                              медико-социальную экспертизу
	
Обратный талон	
	
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)	
	
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: 		
2. Дата освидетельствования: 		
3. Акт N ___________ медико-социальной экспертизы	
4.    Диагноз    федерального     государственного      учреждения медико-социальной экспертизы:	
а) код основного заболевания по МКБ: 		
б) основное заболевание: 		

в) сопутствующие заболевания: 		
	
г) осложнения: 		
	
5.  Виды  нарушений  функций  организма  и степень их выраженности (согласно        классификациям,       утвержденным       Приказом Минздравсоцразвития   России   от   22  августа  2005  г.   N  535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):

	

6.  Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом  Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):

	
	
7.    Решение    федерального     государственного      учреждения медико-социальной  экспертизы:
установлена   инвалидность  первой,  второй,  третьей  группы,  по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
	
причина инвалидности:		
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:		
дата переосвидетельствования:		
рекомендации по медицинской реабилитации: 		
рекомендации       по        профессиональной,         социальной, психолого-педагогической реабилитации:

	
	
8. Причины отказа в установлении инвалидности: 		
	
9. Дата отправки обратного талона: "____" ___________ 20____ г.	
	
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы 	

	

	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.