ПРЕДПИСАНИЕ
инженера (специалиста) службы охраны труда
	
(наименование организации)	
“		”		20		г.	№		
	
Кому		
(должность, Ф.И.О.)
	
(наименование подразделения организации)
	
В соответствии со статьей(ями)  		
	
(наименование нормативного правового акта об охране труда)	
предлагаю устранить следующие нарушения:	
№ п/п	Перечень выявленных нарушений
требований охраны труда	Сроки
устранения	Отметки об
устранении	
1	2	3	4	

				

О выполнении настоящего предписания прошу сообщить до  		
	(дата)	
письменно (по телефону)		
	
Предписание выдал:				
	(подпись, дата)		(Ф.И.О., должность)	
Предписание получил:				
	(подпись, дата)		(Ф.И.О., должность)	
Контроль устранения нарушений провел:		
	(Ф.И.О., должность,	
	
подпись, дата)