УТВЕРЖДАЮ	
	Руководитель организации
	
	(подпись, фамилия, имя, отчество)	
	«		»		20		г.		
	
(полное наименование работодателя)	
(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты)	
ИНН работодателя	Код работодателя по ОКПО	Код органа государственной власти по ОКОГУ	Код вида экономической деятельности по ОКВЭД	Код территории по ОКАТО	
					
ПЕРЕЧЕНЬ РАБОЧИХ МЕСТ,
подлежащих аттестации по условиям труда	
№ рабочего места	Наименование рабочего места (профессии, должности)	Код профессии, должности по ОК 016-94	Количество работающих	Из них женщин	Место проведения измерений факторов производственной среды и трудового процесса	Оцениваемые факторы	Травмоопасность	Обеспеченность СИЗ	
						время их воздействия в часах (процентах к продолжительности смены)	тяжесть труда	напряженность труда			
						химический	биологический	физические					
								аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	шум	инфразвук	ультразвук воздушный	вибрация общая	вибрация локальная	электромагнитные поля
и излучения	ионизирующие излучения	микроклимат	световая среда	ультрафиолетовое излучение	лазерное излучение					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	
																								
Председатель
аттестационной комиссии							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		
Члены
аттестационной комиссии							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		
							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		
							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		

а) перечень химических веществ и (или) АПФД оформляется по следующему образцу:

«Перечень химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия»	
Код (идентификатор) химического вещества или АПФД 	Наименование химического вещества	Класс опасности химического вещества 	
1	2	3	
			
б) распределение измеряемых химических факторов и АПФД по рабочим местам оформляется по следующему образцу:
«Распределение измеряемых химических веществ и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия по рабочим местам»	
№
рабочего места	Место проведения измерений	Коды (идентификаторы) измеряемых химических веществ или АПФД 	Продолжительность воздействия фактора	
1	2	3	4”