(полное наименование работодателя)
	
(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, 
	
телефон, факс, адрес электронной почты)
	
ИНН работодателя	Код работодателя по ОКПО	Код органа государственной власти по ОКОГУ	Код вида экономической деятельности по ОКВЭД	Код территории по ОКАТО	

КАРТА АТТЕСТАЦИИ	
рабочего места по условиям труда №		

(наименование профессии (должности) работника)		(код по ОК-016-94)	
	
Наименование структурного подразделения  		
Количество и номера аналогичных рабочих мест  		
Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС		
	(квалификационные характеристики)	
Строка 020. Количество работающих:	
на рабочем месте  		
на всех аналогичных рабочих местах  		
из них: женщин		
лиц в возрасте до 18 лет  		
Строка 021. Используемое оборудование  		
Используемые материалы и сырье  		
Строка 030. Оценка условий труда:	
а) по степени вредности и (или) опасности факторов производственной среды и трудового процесса	
Наименование факторов производственной
среды и трудового процесса	Класс условий труда	
Химический		
Биологический		
Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия		
Шум		
Инфразвук		
Ультразвук воздушный		
Вибрация общая		
Вибрация локальная		
Неионизирующие излучения		
Ионизирующие излучения		
Микроклимат		
Световая среда		
Тяжесть труда		
Напряженность труда		
Общая оценка условий труда по степени вредности и (или) опасности факторов производственной среды и трудового процесса		

Фактическое состояние условий труда
по факторам производственной среды и трудового процесса	
	
№
п/п	Наименование фактора производственной среды и трудового процесса,
ед. измерения	Дата проведения измерения	ПДК, ПДУ, допустимый уровень	Фактический уровень фактора производственной среды и трудового процесса	Продолжительность воздействия
(часы/%)	Класс условий труда	
1	2	3	4	5	6	7	

							
Выполняются работы в особых условиях труда или выполняются работы в особых условиях 	
труда, связанных с наличием чрезвычайных ситуаций		;	
	(да, нет)		
б) по травмоопасности		
	(класс условий труда по травмоопасности)	
в) по обеспеченности СИЗ		
	(рабочее место соответствует (не соответствует) требованиям обеспеченности СИЗ, СИЗ не предусмотрены)	
Строка 040. Компенсации работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными условиями труда	
№
п/п	Виды компенсаций	Фактическое наличие	По результатам оценки
условий труда	
			необходимость в установлении компенсации
(да, нет)	основание	
1	Размер повышения оплаты труда работников				
2	Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск				
3	Продолжительность рабочего времени				
4	Молоко или другие равноценные пищевые продукты				
5	Лечебно-профилактическое питание				
		
Строка 041. Право на досрочное назначение трудовой пенсии		
	(да, нет, если “да” – основание)	
Строка 050. Необходимость проведения медицинских осмотров		
	(да, нет, если “да” – основание)	
Строка 060. Рекомендации по улучшению и оздоровлению условий труда, режима труда и отдыха, по подбору работников:

	
	
Строка 070. Заключение аттестационной комиссии по комплексной оценке условий труда	
Рабочее место:  		
(аттестовано с комплексной оценкой условий труда, соответствует (не соответствует)
	
 государственным нормативным требованиям охраны труда; не аттестовано)
	
Председатель аттестационной комиссии

							
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	

Члены аттестационной комиссии:	
							
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
							
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	

С результатами оценки условий труда ознакомлен(ы)	
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)