(полное наименование работодателя)
	
(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты)	
ИНН работодателя	Код работодателя по ОКПО	Код органа государственной власти по ОКОГУ	Код вида экономической деятельности по ОКВЭД	Код территории по ОКАТО	

Сводная таблица классов условий труда, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда,
и компенсаций, которые необходимо в этой связи устанавливать работникам	
№ рабочего места	Наименование рабочего места
(профессии, должности)	Классы условий труда	Общий класс условий труда	Травмоопасность	Обеспеченность средствами индивидуальной защиты	Повышенный размер оплаты труда (да, нет)	Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (да/нет)	Сокращенная продолжительность рабочего времени (да/нет)	Молоко или другие равноценные пищевые продукты (да/нет)	Лечебно-профилактическое питание (да/нет)	Льготное пенсионное обеспечение (да/нет)	
		химический	биологический	аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	шум	инфразвук	ультразвук воздушный	вибрация общая	вибрация локальная	неионизирующие излучения	ионизирующие излучения	микроклимат	световая среда	тяжесть труда	напряженность труда										

Председатель
аттестационной комиссии							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		
Члены
аттестационной комиссии							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		
							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		
							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)