(полное наименование работодателя)
	
(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты)	
ИНН работодателя	Код работодателя по ОКПО	Код органа государственной власти по ОКОГУ	Код вида экономической деятельности по ОКВЭД	Код территории по ОКАТО	

Сводная ведомость результатов аттестации рабочих мест по условиям труда
	
Наименование позиции	Количество рабочих мест и работников, занятых
на данных рабочих местах (всего)	Прове-дена аттеста-ция по условиям труда	Количество рабочих мест и работников
с классами условий труда	Количество рабочих мест и работников
с классами условий труда по травмо-опасности	Количество рабочих мест
и работников с оценкой соответствия требованиям по обеспеченности СИЗ	Количество рабочих мест и работников,
аттестованных
с классами условий труда 3 и 4 и (или) «не соответствует
по обеспеченности СИЗ»	
			1	2	3	4				
							1	2	3	соответст-вует	не соответствует	СИЗ не предусмотрены		
Рабочие места, ед.														
Работники, занятые на данных рабочих местах, чел.														
из них: женщины 														
лица в возрасте до 18 лет 														
Председатель
аттестационной комиссии						
	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		
Члены
аттестационной комиссии							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		
							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		
							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)