(полное наименование организации, оказывающей услуги по проведению аттестации рабочих мест по условиям труда (аттестующая организация), 

№ в реестре аккредитованных организаций, оказывающих услуги в области охраны труда; дата внесения в реестр)
	
ИНН работодателя	Код работодателя по ОКПО	Код органа государственной власти по ОКОГУ	Код вида экономической деятельности по ОКВЭД	Код территории по ОКАТО	

Сведения об аттестующей организации
	
Сведения об аккредитации испытательной лаборатории (ИЛ)	
Регистрационный номер аттестата аккредитации	Кем выдан аттестат аккредитации	Дата получения аттестата аккредитации ИЛ	Дата окончания аттестата аккредитации ИЛ	
				
Сведения о работниках ИЛ, участвовавших в проведении аттестации рабочих мест по условиям труда	
№
п/п	Дата проведения измерений
(отбора проб)	Ф.И.О. работника	Должность работника	СНИЛС работника	Сведения о специальной подготовке	
					вид деятельности	№ свидетельства, аттестата, сертификата, удостоверения и т.д.	дата выдачи свидетельства, аттестата, сертификата, удостоверения и т.д.	
								
Сведения об использованных средствах измерений (приборах) испытательной лаборатории	
№
п/п	Дата проведения измерений
(отбора проб)	Наименование фактора	Наименование измерительного оборудования	№ в госреестре средства измерений	Заводской номер средства измерений	Дата окончания действия поверки	
							
Руководитель
аттестующей организации							
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		
М.П.