Приложение № 4
к Правилам противопожарного режима в Российской Федерации
	
Организация	
	УТВЕРЖДАЮ 
	
Предприятие

	
Цех		(руководитель или лицо, ответственное за пожарную безопасность, должность, ф.и.о.)	
		
	(подпись)
	
“	
	
”	
	
20	
	
г.	

	
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение огневых работ	
1. Выдан (кому)  

	(должность руководителя работ,

ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)
	
2. На выполнение работ  

	(указывается характер 

и содержание работы)	
3. Место проведения работ  

	(отделение, участок, установка,

аппарат, выработка, помещение)
	
4. Состав исполнителей
	
№ п/п	Ф.И.О. исполнителей	Квалификация (разряд)	Инструктаж о мерах пожарной безопасности получил	
			подпись	дата	
1					
2					
3					
	
5. Планируемое время проведения работ:	
Начало		время		дата		
Окончание		время		дата		
	
6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения работ	
	
(указываются организационные и технические меры пожарной безопасности,

осуществляемые при подготовке места 

проведения работ)	

7. Согласовано:
со службами объекта, на котором будут производиться огневые работы		
	(название службы,	
		
	ф.и.о. ответственного, подпись, дата)	
		
	(цех, участок,	
		
	ф.и.о. ответственного, подпись, дата)	
8. Место проведения работ подготовлено:	
Ответственный за
подготовку места
проведения работ		
	(должность, ф.и.о., подпись,	
		
	дата, время)	
	
9. Наряд-допуск продлен до  		
	(дата, время, подпись выдавшего наряд,	
	
ф.и.о., должность)
	
10. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом 7)	
	
(название службы, должность ответственного,

ф.и.о., подпись, дата)	
	
11. Изменение состава бригады исполнителей	
Введен в состав бригады	Выведен из состава бригады	Руководитель работ (подпись)	
ф.и.о.	с условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	квалификация, разряд	выполняемая функция	дата, время	ф.и.о.	дата, время	выполняемая функция		

	
12. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

(руководитель работ, подпись, дата, время)	
	
(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

ф.и.о., подпись, дата, время)